sábado, 28 de mayo de 2016

Actitud terapéutica ante el diagnóstico de un schwannoma de plexo braquial


En esta ocasión analizaremos tres artículos actualizados que nos plantean que hacer y como enfocar esta patología poco conocida para los otorrinolaringólogos en este localización.

Primer Artículo

Is surgery for brachial plexus schwannomas safe and effective?
Hyuk Jin Lee, Jeong Hwan Kim, Seung Hwan Rhee, Hyun Sik Gong, Goo Hyun Baek
Clin Orthop Relat Res 2014;472: 1893-1898

Comentario


El autor presenta una serie personal de 19 casos a lo largo de 10 años y repasa características epidemiológicas, síntomas clínicos y resultados de la cirugía.

Los tumores del plexo braquial son raros constituyendo tan sólo el 5% de todos los tumores de las extremidades superiores. Los tumores más frecuentes son los schwannomas y los neurofibromas. El síntoma de presentación habitual es una masa laterocervical asintomática sin déficit neurológico. La diferencia entre ambas entidades es importante desde el punto de vista quirúrgico, ya que los schwannomas están rodeados por una cápsula y los fascículos nerviosos se sitúan en su superficie, lo que permite la separación del tumor de las fibras. En contraste en el neurofibroma no es posible la disección intraneural con mantenimiento de la continuidad ya que los fascículos forman parte del tumor por lo que en este caso se necesita resección e injerto nervioso.

El autor explica las incisiones de abordaje, vertical en el borde anterior del ECM y transversa a 1cm de la clavícula . Una vez cortado el platisma y separado el omohioideo localiza el plexo braquial. Lo más interesante de la descripción es conocer que previamente a la incisión longitudinal de separación de la cápsula debe cauterizarse cuidadosamente con bipolar a baja potencia todos los vasos allí situados. Posteriormente se realiza la incisión, se procede a la extracción del tumor habitualmente de forma roma separando el epineuro que lo recubre, es decir con excisión intracapsular. El tumor suele quedar pediculado de un fascículo que es necesario cortar si bien la mayoría de los autores coinciden en que estos últimos fascículos no son funcionantes y por lo tanto no derivan en déficit neurológico tras su resección. Por último se cauteriza el lecho cuidadosamente.

El autor concluye que del total de 19 casos, en 5 de ellos se observaron síntomas neurológicos posquirúrgicos.

El artículo está libre en la red.

Enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4016461/

Segundo Artículo

Schwannoma of the brachial plexus; report of two cases involving the C7 root
Rashid M, Salahuddin O, Yousaf S, Qazi UA, Yousaf K.
J Brachial Plex Peripher Nerve Inj. 2013 Nov 4;8(1):12. doi: 10.1186/1749-7221-8-12.

Comentario

Este artículo no aporta nada con respecto al anterior excepto las estupendas fotografías de la RNM y la resección. El autor insiste en la necesidad de considerar esta entidad dentro de los diagnósticos diferenciales de masas asintomáticas laterocervicales.

El artículo está libre en la red.

Enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3953679/

Tercer Artículo

An algorithm for treating extracranial head and neck schwannomas.
Yafit D, Horowitz G, Vital I, Locketz G, Fliss DM.
Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(8):2035-8.

Comentario

En este articulo el autor realiza un estudio retrospectivo de los schwannomas localizados en cabeza y cuello tratados durante un periodo de 13 años.

En conjunto los autores revisaron 53 pacientes, en 32 casos fueron schwannomas de plexo braquial.

En el 60% de los casos se pudo hacer una enucleación intracapsular y en 40% fue necesario la resección del nervio. En conjunto un 60% tuvieron déficits neurológicos posquirúrgicos. Independientemente de la técnica quirúrgica no se observaron recurrencias en un control medio de 2,5 años.

Los autores plantean un algoritmo de seguimiento teniendo en cuenta la morbilidad del abordaje quirúrgico. La utilización de la radioterapia en estas localizaciones es escasa y si bien hay artículos que establecen un 90% de control local en schwannomas del III, IV, V y VI par no está claramente establecido su papel.

Como algoritmo de decisión proponen tres opciones:

1) Observación en pacientes asintomáticos.

2) En tumores con progresión o sintomáticos la propuesta es cirugía

3) Por último radioterapia a los pacientes no candidatos a cirugía con tumores en progresión o sintomáticos.

Se puede obtener el artículo a través de la Biblioteca del SSPA

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